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------------------------------------------------------------------- | RECETA MÉDICA / PRESCRIPCIÓN | ------------------------------------------------------------------- | Fecha: [DD/MM/AAAA] | | Hora: [HH:MM] | ------------------------------------------------------------------- | DATOS DEL MÉDICO | | Nombre: [NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO] | | Cédula Profesional: [NÚMERO DE CÉDULA] | | Especialidad: [ESPECIALIDAD] | | Domicilio/Consultorio: [DIRECCIÓN] | | Teléfono: [NÚMERO DE TELÉFONO] | ------------------------------------------------------------------- | DATOS DEL PACIENTE | | Nombre: [NOMBRE DEL PACIENTE] | | Edad: [EDAD] | | Peso: [PESO] (Opcional, necesario para pediatría) | | Diagnóstico: [DIAGNÓSTICO O CLAVE CIE-10] | ------------------------------------------------------------------- | PRESCRIPCIÓN | | | | 1. [Nombre del Medicamento] | | Presentación: [Tabletas/Solución/Jarabe] | | Dosis: [Tomar X tabletas cada X horas] | | Duración: [X días] | | | | 2. [Nombre del Medicamento] | | Presentación: [...] | | Dosis: [...] | | Duración: [...] | | | | INDICACIONES ADICIONALES: | | [Espacio para notas manuscritas o adicionales] | | | ------------------------------------------------------------------- | | | ________________________ | | FIRMA Y SELLO | | (Vigente, Nombre y Cédula) | -------------------------------------------------------------------

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